Kraakbeendefect:
Schade aan het kraakbeen in de knie is een veelvoorkomende oorzaak van pijn en bewegingsbeperking. Behandelen van kraakbeenschade is belangrijk omdat kraakbeenletsel, als dit niet wordt behandeld, kan leiden tot aanzienlijke pijn, meer stijfheid van de knie en functiebeperkingen. Soms ontstaat bij mensen (op jonge leeftijd) een gat in het kraakbeen van het kniegewricht. We noemen dit een kraakbeendefect.
Oorzaak:
Bij veel patiënten is het lastig om te achterhalen wat de oorzaak en/of het moment van ontstaan van het defect was. Het kan een ongeval zijn geweest, maar een defect kan ook ontstaan doordat het kraakbeen de belasting niet meer aankan. Dit kan komen door veroudering, overgewicht, een meniscusoperatie, afwijkingen in de stand van het been (O-of X-benen), etc. Een specifieke aandoening waarbij het onderliggende bot de oorzaak is van het kraakbeendefect is Osteochondritis Dissecans, een aandoening die vooral voorkomt bij kinderen en jong volwassenen die veel sporten. De oorzaak is onduidelijk.
Kan kraakbeen herstellen?
Kraakbeen kan uit zichzelf nauwelijks herstellen. De laatste jaren zijn er technieken ontwikkeld die het lichaam toch tot herstel aanzetten. Dit heet regeneratieve geneeskunde.
Niet elke vorm van kraakbeenletsel kan hersteld worden. Dit heeft te maken met het herstellend vermogen van de knie. Factoren die een rol spelen zijn de leeftijd van de patiënt, de grootte en de plaats van het kraakbeendefect en of er sprake is van artrose. Verder wordt herstel beïnvloed door overgewicht, afwijkende stand of instabiliteit van het gewricht of een niet goed werkende meniscus. In sommige gevallen kan dit tegelijk met het kraakbeenherstel behandeld worden. Door middel van onderzoek maken we een inschatting wat het herstellend vermogen van het kraakbeen voldoende is voor een kraakbeenherstel-operatie.
Vaak zal, meestal na Röntgenfoto en MRI,begonnen worden met een kijkoperatie in het gewricht (=artroscopie). Bij die operatie kan heel nauwkeurig bekeken worden of kraakbeenherstel mogelijk is en welke methode van herstel het meest geschikt is.
Conservatieve behandeling:
- Fysiotherapie
- Een specifieke (Unloader) kniebrace
- Gewichtsreductie om de belasting op de knie te verminderen
- Gedragsverandering: de dagelijkse belasting op de knie aanpassen
- Medicamenteuze behandelingen
Hyaluronzuur:
Het idee is dat bij artrose de elasticiteit van het kraakbeen en de smerende eigenschap van het gewrichtsvocht is verminderd. Toedienen van extra hyaluronzuur zou een verbetering van de smering en schokdemping van het gewricht geven. Verder zien we dat de slijmvliescellen geactiveerd worden om zelf weer gewrichtsvocht van goede kwaliteit aan te maken en te stoppen met de productie van pijn bevorderende stoffen.
NSAID’s (Niet-Steroïde Anti-Inflammatoire Medicijnen):
Deze werken via het blokkeren van bepaalde stoffen in het lichaam, de zogenaamde prostaglandines. Hierdoor wordt niet alleen de pijn vermindert, maar ook de zwelling en ontstekingsreactie onderdrukt. Een groot nadeel zijn echter de mogelijke bijwerkingen vooral op maag en darmen. Vooral de maagbloeding is hierbij berucht. Bekende stoffen zijn bijvoorbeeld Diclofenac, Naproxen en Ibuprofen. Een nieuwe generatie stoffen zijn de COX2 remmers als Vioxx en Movicox.
Corticosteroïden:
De groep van de bijnierschorshormonen hebben een zeer sterke ontstekingsremmende werking in het lichaam. Helaas hebben ze ook vele bijwerkingen zowel algemeen als lokaal in het gewricht. Toch kunnen een aantal injecties in het gewricht vaak een zeer goed effect hebben op de klachten.
Glucosamine en chondroïtinesulfaat:
Dit zijn bestanddelen van het kraakbeen. Het idee is om als voedingssupplement deze stoffen extra in te nemen om zo voldoende bouwstenen te hebben voor de genezing. Harde bewijzen voor de werkzaamheid zijn er nog niet. Wel neigen steeds meer artikelen naar positieve bevindingen en is met name de tot nu toe nog steeds geconstateerde veiligheid een belangrijke positieve bevinding.
Operatieve behandeling:
– Microfracturing (“Icepicking”)
– Autologe chondrocyten transplantatie / implantatie (ACT / ACI)
– Mozaïekplastiek; Osteochondral Allograft/Autograft Transplantation Surgery (OATS)
– Kraakbeenprothese
– Implantatie van biomateriaal
– Forage; Beckse of Pridie boringen
– Abrasion chondroplasty / debridement
– Nettoyage
– Osteotomie
Microfracturing
Bij deze ingreep worden gaatjes gemaakt in het onderliggende bot om ervoor te zorgen dat stamcellen vanuit het beenmerg het kraakbeendefect kunnen herstellen. Deze techniek wordt meestal toegepast als het defect niet eerder behandeld is en niet groter is dan 1 tot 1,5 cm2. De ingreep gebeurt via een kijkoperatie.
Autologe chondrocyten transplantatie / implantatie (ACT / ACI)
Dit soort kraakbeentransplantaties wordt toegepast bij grotere kraakbeendefecten. De behandeling bestaat uit twee ingrepen: via een kijkoperatie wordt eerst 200-600 mg kraakbeen (ter grootte van enkele graankorrels) afgenomen (geoogst) van een relatief onbelast gedeelte van het gewricht. In het laboratorium worden de kraakbeencellen gedurende 9 tot 12 weken opgekweekt. Als er voldoende nieuwe kraakbeencellen zijn, worden ze met een tweede kijkoperatie in het kraakbeendefect geplaatst. Op dit moment wordt deze behandeling niet meer door de producenten in Nederland geleverd en wordt er middels nieuwe onderzoeken in het MUMC+ gekeken naar alternatieve methoden.
Mozaïekplastiek: Osteochondral Allograft/Autograft Transplantation Surgery (OATS)
Bij deze ingreep worden staafjes bot met gezond kraakbeen van een minder belast gebied in het gewricht getransplanteerd naar het gebied met het defect. Deze techniek is geschikt voor defecten van maximaal 2-3 cm2en wordt meestal toegepast als er al een eerdere poging tot kraakbeenherstel heeft plaatsgevonden of als het bot onder het kraakbeen ook beschadigd is. Deze ingreep kan niet via een kijkoperatie plaatsvinden, maar gebeurt via een operatie waarbij de knie wordt geopend met een incisie.
Kraakbeenprothese
Als kraakbeenherstel niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij oudere patiënten, is het plaatsen van een kraakbeenprothese (kleine voorgevormde metalen of kunststof ‘plug’) in het defect soms een oplossing.
Implantatie van biomateriaal
Geleidelijk aan worden er steeds meer materialen ontwikkeld om het kraakbeen te helpen om te herstellen. We kunnen hierbij denken aan materialen die blijvend een raamwerk (matrix) aanbieden waarin al cellen en proteoglycanen zijn opgenomen, of materialen die na verloop van tijd weer worden afgebroken als er een nieuwe matrix is opgebouwd.
Forage: Beckse of Pridie boringen:
Dit is een wat oudere behandelingsmethode die ook tot doel heeft littekenkraakbeen in het kale botdefect te verkrijgen. Met een boortje worden gaatjes tot in het onderliggende beenmerg geboord. Deze behandeling is om technische redenen niet toe te passen in het tibiaplateau. De hoek waarin geboord wordt, is te groot.
Abrasion chondroplasty / debridement / lavage:
Dit betreft een “reiniging” van het kniegewricht. Deze kortetermijnoplossing wordt niet als een procedure voor articulair kraakbeenherstel beschouwd, maar eerder als een palliatieve behandeling om de pijn, mechanische problemen en ontstekingen te verminderen. Bij lavage gaat het vooral om het verwijderen van degeneratieve articulaire kraakbeenflappen en fibreus weefsel. De belangrijkste doelgroep zijn patiënten met zeer kleine articulaire kraakbeenletsels.
Nettoyage:
Bij spoelen en schoonmaken is het doel niet zozeer het herstel, maar meer het verminderen van symptomen als pijn en zwelling. Dit gebeurt door het wegspoelen van afbraakproducten en enzymen. Bij het schoonmaken of “shaven” worden losse kraakbeen flappen verwijderd en ruwe randen glad gemaakt.
Osteotomie:
Osteotomie betekent het doorzagen van het bot. Een osteotomie rond de knie heeft als doel de as (de stand) van het been te veranderen. En kan een verkeerde kraakbeenbelasting worden opgeheven. Bij een kraakbeendefect van de knie is een osteotomie van het scheenbeen een veel voorkomende behandeling, vaak in combinatie met herstel van het kraakbeendefect. Door de afwijkende been-as wordt het kraakbeendefect van de knie vaak zwaarder belast doordat er sprake is van O-benen (varusstand) of X-benen (valgusstand). Dit zorgt voor een vicieuze cirkel van zwaardere belasting, gevolgd door snellere slijtage, wat een verergering van de standsafwijking oplevert, wat weer leidt tot zwaardere belasting. Door een driehoekig stuk bot uit het scheenbeen te nemen, kan het been weer in normale stand komen te staan waardoor de slijtage minder snel gaat en het herstelde kraakbeendefect minder wordt belast. Na het wegnemen wordt het bot met osteosynthesemateriaal vastgemaakt (met platen en schroeven). Dit wordt vaak bij relatief jonge patiënten gedaan, om een eventuele toekomstige totale knieprothese uit te stellen. Bij een grote valgusstandsafwijking (X-benen) wordt soms geen osteotomie op het scheenbeen, maar op het dijbeen uitgevoerd, om te zorgen dat de gewrichtsspeet horizontaal blijft.
Post-operatief – Nazorg:
Na al deze operaties is langdurige en intensieve fysiotherapie nodig om ervoor te zorgen dat het kraakbeenherstel goed verloopt. Kraakbeen herstelt altijd heel langzaam, dus een te snelle belasting van de knie kan het effect van de operatie teniet doen. Het is ook belangrijk dat de knie op de juiste manier wordt geoefend, zodat hij niet stijf wordt en de patiënt hem weer volledig kan gebruiken. In totaal duurt dit ongeveer een jaar.
Opname en ontslag
De operatie gebeurt onder algehele narcose of met een ruggenprik. De ruggenprik kan gecombineerd worden met een slaapmiddel, waardoor de patiënt weinig of niets van de operatie merkt. Voor de operatie wordt een strakke band (tourniquet) om het been gelegd om het been been bloedleeg te maken. De ingreep duurt één tot anderhalf uur. Bij een kijkoperatie maakt de orthopedisch chirurg aan de voorzijde van de knie twee sneetjes van 1 centimeter. Daardoorheen wordt een dunne lichtkabel met een camera (artroscoop) in de knie gebracht. Bij mozaïekplastiek is opening van de knie nodig: de orthopedisch chirurg maakt een snee van 4 tot 8 centimeter. Na de ingreep worden de wondjes gehecht en wordt de knie ingepakt met een drukverband. Na een eenvoudige kijkoperatie kunt de patiënt dezelfde dag naar huis. Als een grotere snee gemaakt is, is het gebruikelijk dat de patiënt een nacht in het ziekenhuis blijft. Na de ingreep mag het been niet belast worden en mag er niet worden deelgenomen aan het verkeer. Door de nawerking van de medicijnen kan het zijn dat de patiënt niet helder reageert.
Mogelijke complicaties:
Bij een kijkoperatie treden zelden complicaties op. De kans op een complicatie is bij de open procedure iets groter. Na de operatie kan stijfheid van de knie optreden door de vorming van littekenweefsel (artrofibrose). Daarom is het belangrijk dat er na de operatie gestart wordt met het oefenen van het buigen en strekken van de knie onder leiding van de fysiotherapeut. Een infectie is meestal goed te behandelen met antibiotica.
De kans op trombose (een bloedstolsel waardoor een ader verstopt kan raken) is heel klein. Om trombose te voorkómen wordt gedurende 6 weken een antistollingsmedicijn gebruikt. Een nabloeding kan voor pijn en zwelling van de knie zorgen.
Mindset:
Het is belangrijk dat de patiënt begrijpt dat het genezingsproces voor elke persoon anders is. De genezing kan sneller of langzamer gaan afhankelijk van de plaats en de grootte van het beschadigde kraakbeen, evenals de leeftijd, eerdere mate van activiteit en andere, eerdere operaties aan de knie. Het is daarom van groot belang om gedurende het genezingsproces contact te houden met de fysiotherapeut. Voor eventuele vragen tijdens de revalidatie kan de patiënt het beste op elk moment contact opnemen met de fysiotherapeut of orthopedisch chirurg.
Dit alles wordt bereikt door specifieke educatie van de patiënt en door een juist verwachtingsmanagement. Hier pre-operatief mee beginnen voorkomt post-operatief onduidelijkheden en onzekerheden.