Als fysiotherapeut, fysiek trainer of coach is het gebruikelijk om instructies te geven aan sporters en patiënten tijdens de uitvoer van oefeningen. Vaak is men niet bewust wat het effect van deze instructies kan zijn voor het aanleren van bewegingen. Het veranderen van een klein aantal woorden, kan leiden tot een grote verandering in uitvoer van oefeningen. Van nature geven fysiotherapeuten vaak expliciete instructies bij het aanleren van bewegingen, gericht op het lichaam van de patiënt. Deze expliciete instructies zorgen ervoor dat de sporter of patiënt steeds bewust zijn of haar aandacht op het eigen lichaam richt. Dit heeft als doel het motorisch leren te beïnvloeden door een permanente verandering van bewegingspatronen aan te leren.
Interne focus vs. externe focus
Instructies en feedback zijn binnen de fysiotherapie veelal gericht het lichaam zelf (bijvoorbeeld “buig goed door je knieën wanneer je land” of “houd je knieën recht boven je tenen”) [1]. Deze manier van instructies geven noemen we een interne focus [1]. Een andere manier van instructies geven is een externe focus. Een externe focus wil zeggen dat de instructies gericht zijn op de uitkomst of het effect van de beweging [1]. Voorbeelden hiervan zijn “doe alsof je op een stoel gaat zitten tijdens een squat” of “spring zo hoog mogelijk en probeer het plafond aan te raken”. Bij deze vorm van instructies geven proberen we de aandacht van de patiënt van het lichaam af te leiden. Onderzoek laat zien dat fysiotherapeuten in 95% van de gevallen interne focus instructies en feedback geven aan patiënten gedurende een trainingssessie [2]. Maar is dit wel zo voordelig?
Voordelen motorisch leren met een externe focus
De afgelopen 15 jaar is er veel onderzoek gedaan naar de mogelijke verschillen tussen interne focus en externe focus instructies op gebieden als prestaties (spronghoogte, afstand) [3, 4], bewegingsefficiëntie (EMG activiteit) [5] en bewegingstechniek [6, 7]. Hierbij kwamen er opvallende resultaten naar voren: een externe focus zorgt voor een verbetering van prestaties (hogere en verdere sprongen), een meer efficiënte manier van bewegen (lagere EMG activiteit) en een verbeterde bewegingstechniek (meer knie flexie, minder knie valgus) (Figuur 1). Ook zorgt motorisch leren met een externe focus voor een verbetering van retentie van bewegingspatronen (het behoud van de aangeleerde bewegingsstrategie) [8] en een verbetering van de transfer van de aangeleerde bewegingsstrategie naar een andere situatie [9]. Er lijkt een ‘missing link’ te zitten tussen het onderzoek en de praktijk aangezien fysiotherapeuten in 95% een interne focus te gebruiken, maar het gebruik van een externe focus veel voordeliger blijkt.
Constraint action hypothesis
Een verklaring voor de verschillende effecten tussen een interne focus en een externe focus kunnen worden gevonden in de ‘constraint action hypothesis’. Volgens deze theorie zorgt het gebruik van een interne focus voor een constante controle waardoor de automatische controle verstoord wordt aangezien de patiënt steeds bewust op zijn of haar bewegingen moet letten. Een externe focus zorg juist voor de bevordering van onbewuste en automatische leerprocessen [10]. Op deze manier leidt motorisch leren met een externe focus tot een stabielere manier van het aanleren van bewegingen [10]. Het gebruik van motorisch leren met een externe focus kan op deze manier veel voordelen opleveren binnen de primaire- en secundaire (de revalidatie) preventie van sportblessures.
Vormen en voorbeelden externe focus
Een externe focus kan op verschillende manieren gecreëerd worden. Het meest simpele is het gebruik van verbale instructies. Maar een externe focus kan ook op een andere manier worden gecreëerd [11]. Denk bijvoorbeeld aan auditieve manier (“land zo zacht mogelijk”) of een visuele manier (het bekijken van een video van een technisch perfect uitgevoerde oefening, zogenaamde expert) [10]. Een andere manier van het creëren van een externe focus is het gebruik van analogieën (“land zo zacht als een blaadje dat op de grond valt”, “land op eieren die niet kapot mogen gaan”). Al deze manieren zorgen ervoor dat de aandacht van de patiënt op de uitkomst of het effect van de beweging komt te liggen, in plaats van op het lichaam zelf [10]. In Tabel 1 zijn een aantal voorbeelden terug te vinden van het gebruik van een externe focus.
Tabel 1. Voorbeelden van oefeningen met een externe focus.
| Oefening | Externe focus | |
| Verbaal | 1- of 2benige sprong | “Probeer de pion te raken wanneer je zo ver mogelijk sprint” |
| “Zet je zo hard mogelijk af vanaf de grond voordat je zo hoog (of ver) mogelijk springt” | ||
| “Probeer de bal aan te raken wanneer je zo hoog mogelijk springt” | ||
| Lunge | “Richt je knie op de pion” | |
| Squat | “Richt beide knieën op de pion” | |
| “Doe alsof je op een stoel gaat zitten terwijl je naar beneden gaat” | ||
| “Houd de bal tussen je knieën terwijl je naar beneden gaat” | ||
| Balans | “Houd het water in de beker zo recht mogelijk” | |
| “Bewaar je balans door de stok zo horizontaal mogelijk te houden” | ||
| Analoog | 1-of 2benige sprong | “Doe alsof je op een glasplaat land” |
| “Land als een blaadje dat op de grond valt” | ||
| “Doe alsof je op eieren land” | ||
| Lunge | “Doe alsof je een plank op je rug hebt” | |
| Squat | “Doe alsof je een bal tussen je knieën hebt” | |
| Auditief | 1- of 2benige sprong | “Land zo zacht mogelijk” |
| “Maak zo weinig mogelijk geluid als je land” | ||
| Video | 1- of 2benige sprong | Expert video (technisch perfect uitgevoerd |
| Video eigen oefening terugkijken |
Conclusie
Fysiotherapeuten, fysieke trainers en coaches gebruiken veelal instructies die leiden tot een interne focus. Echter, het blijkt dat externe focus instructies leiden tot een betere bewegingstechniek en betere prestaties. Daarom wordt geadviseerd gebruik te maken van externe focus instructies tijdens de uitvoer van preventieprogramma’s en binnen de revalidatie. Probeer hierbij creatief te zijn door gebruik te maken van externe objecten, analogieën en/of video feedback.
Referenties
[1] Wulf G, Shea C, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Med Educ 2010 Jan;44(1):75-84.
[2] Durham K, Van Vliet PM, Badger F, Sackley C. Use of information feedback and attentional focus of feedback in treating the person with a hemiplegic arm. Physiother Res Int 2009 Jun;14(2):77-90.
[3] Porter JM, Anton PM, Wu WF. Increasing the distance of an external focus of attention enhances standing long jump performance. J Strength Cond Res 2012 Sep;26(9):2389-2393.
[4] Wulf G, Dufek JS. Increased jump height with an external focus due to enhanced lower extremity joint kinetics. J Mot Behav 2009 Oct;41(5):401-409.
[5] Wulf G, Dufek JS, Lozano L, Pettigrew C. Increased jump height and reduced EMG activity with an external focus. Hum Mov Sci 2010 Jun;29(3):440-448.
[6] Makaruk H, Porter JM, Czaplicki A, Sadowski J, Sacewicz T. The role of attentional focus in plyometric training. J Sports Med Phys Fitness 2012 Jun;52(3):319-327.
[7] Gokeler A, Benjaminse A, Welling W, Alferink M, Eppinga P, Otten B. The effects of attentional focus on jump performance and knee joint kinematics in patients after ACL reconstruction. Phys Ther Sport 2015 May;16(2):114-120.
[8] Welling W, Benjaminse A, Gokeler A, Otten B. Enhanced retention of drop vertical jump landing technique: A randomized controlled trial. Hum Mov Sci 2016 Feb;45:84-95.
[9] Benjaminse A, Welling W, Otten B, Gokeler A. Transfer of improved movement technique after receiving verbal external focus and video instruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018 Mar;26(3):955-962.
[10] Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychon Bull Rev 2016 Oct;23(5):1382-1414.
[11] Benjaminse A, Welling W, Otten B, Gokeler A. Novel methods of instruction in ACL injury prevention programs, a systematic review. Phys Ther Sport 2015 May;16(2):176-186.
[12] Benjaminse A, Gokeler A, Dowling AV, Faigenbaum A, Ford KR, Hewett TE, et al. Optimization of the anterior cruciate ligament injury prevention paradigm: novel feedback techniques to enhance motor learning and reduce injury risk. J Orthop Sports Phys Ther 2015 Mar;45(3):170-182.
Mijn naam is Wouter Welling en ik ben werkzaam als bewegingswetenschapper bij MCZ in Groningen; een praktijk die de medische begeleiding verzorgt voor alle topsport in Groningen (FC Groningen, Donar basketbal, Lycurgus volleybal). Tot mijn takenpakket behoren onder andere het ontwikkelen van objectieve testbatterijen, het afnemen van blessure preventie metingen en het monitoren van de training load.
Na het afronden van mijn master ben ik doorgegaan met het onderzoek naar VKB blessures. Het promotieonderzoek waar wij nu aan werken richt zich op ‘Return to sport decisions’ na een voorste kruisband reconstructie. Hierbij proberen we praktische en relatief makkelijke uitvoerbare meetmethoden te combineren, die voor elke therapeut uit te voeren en die ondersteunend zijn in de ‘Return to sport decisions’.
Het mooie van de combinatie tussen mijn praktijkwerkzaamheden en de rol als onderzoeker bij de Rijksuniversiteit Groningen, is dat we op deze manier het onderzoek direct kunnen implementeren in de praktijk. Hierdoor kunnen we direct gebruik maken van de meest recente wetenschappelijke inzichten in de patiëntenzorg. Ik ga dan ook met veel plezier een maandelijkse blog bij the Knee community voor jullie schrijven!!