Patellofemoraal pijn syndroom

Er zijn in de orthopedie weinig aandoeningen zo controversieel als dit pijnsyndroom dat soms tot invaliderende klachten en beperkingen kan leiden. Daartegenover wordt soms geen enkele objectiveerbare afwijking aangetoond in de diagnostiek of bij een kijkoperatie terwijl er wel degelijk klachten en beperkingen worden ervaren door de patiënt! Het pijnsyndroom dat vroeger bij jonge tieners vaak als ‘groeipijn” werd geduid, wordt tegenwoordig beter begrepen. Soms liggen kraakbeenafwijkingen ten grondslag aan de klachten, een andere keer is het kraakbeen volledig gaaf en worden toch pijnklachten en crepitaties bemerkt. Soms is het de veranderde sporing van de patella die afwijkend is onder andere bij aangeboren vormafwijkingen in het patellofemorale gedeelte van de knie. Soms is spierzwakte de oorzaak van klachten. Er is ook een relatie aangetoond met klachten van de lage rug.

Het pijnsyndroom is een uiting van een scala van oorzaken en er mag niet zonder meer worden gesteld dat de oorzaak altijd berust op afwijkingen van het kraakbeen van de patella.

De typische presentatie van klachten is de pijn aan de anterieure zijde van de knie die wordt bemerkt bij traplopen (vooral trap op), hurken, knielen, kruipen, fietsen met/tegen weerstand en het langdurig in één houding zitten, ook wel “theaterzit fenomeen” genoemd. Soms staan knisperende geluiden of een knappende of klikkende sensatie op de voorgrond, veelal is er naast de geluiden ook sprake van pijn die rond de patella wordt aangegeven. Soms gaan de klachten gepaard met een milde zwelling van de knie op basis van hydrops. Er dient altijd een uitvoerig onderzoek plaats te vinden om de oorzaak van het pijnsyndroom te achterhalen. In deze rubriek worden de diverse oorzaken van anterieure kniepijn besproken.

Anatomie en functie

De patella is het grootste sesambot in het lichaam. De patella speelt een belangrijke rol in het overbrengen van krachten van bovenbeen naar onderbeen. De patella glijdt in de trochlea van het femur waarbij stabiliteit wordt verkregen door de vorm van het gewricht en door de werking van de bovenbeenspieren. Er zijn twee bandvormige structuren die de sporing van de patella ondersteunen. Dit zijn het mediale patellofemorale ligament (MPFL) en laterale patellofemorale ligament (LPFL). De patella beweegt omhoog en omlaag, kantelt een beetje (tilting) en draait een beetje (rotatie). Er zijn daardoor verschillende contactpunten in het gewricht. Het repeterende contact op kraakbeenoppervlakken en vooral punt-stress is een van de oorzaken van het patellofemorale pijnsyndroom. Dat kan bij voorbeeld ook het gevolg zijn van een patellaluxatie. Ook tijdens het hardlopen worden krachten bij de landingsfase opgevangen in het patellofemorale gewricht. Deze kracht kan 4 tot 6x het lichaamsgewicht bedragen. De vastus medialis speelt een belangrijke rol bij de sporing van de patella. De vastus medialis is vooral actief in het laatste traject van de extensie van de knie (30 tot 0 graden) en om die reden altijd goed ontwikkeld bij voetballers. Immers bij het schieten van een bal wordt de spier bij de eindstrekking aangespannen.

Het patellofemorale gewricht wordt voornamelijk belast bij traplopen, hurken, knielen, kruipen en het langdurig in één houding zitten (theaterzit fenomeen genoemd). Ook fietsen met weerstand en wandelen in de bergen kan tot een overbelasting van het patellofemorale gewricht leiden.

Bergwandelaars starten hun tocht vanuit het dal richting hoogte en juist het afdalen provoceert dan klachten grotendeels ook door de vermoeidheid aan het eind van de tocht.

A) Houdingsafwijkingen

Bij een doorgezakt mediaal lengtegewelf van de voet(pes plano valgus) draait het onderbeen naar binnen (kneeing-in) en wordt een X-stand in de knie geaccentueerd. Deze stand van de voet, ook wel hyperpronatie stand van de voet genoemd, kan soms pijnklachten in het patellofemorale gewricht uitlokken. Correctie van het lengtegewelf van de voet met een inlay (steunzool) kan de klachten in de knie verminderen. Ook bij de voeten met hoge wreef (pes plano cavus) worden de krachten tijdens bijvoorbeeld hardlopen over een beperkt traject van de voet opgevangen wat tot overbelasting van de patella kan leiden. Goed verende loopschoenen kunnen deze klachten bij duurlopers verminderen.

Een X-been, dat vooral bij meisjes in de tienerleeftijd wordt gezien, kan ook een oorzaak van de klachten zijn. De hoek tussen de op de patella werkende quadriceps (Q-angle) spieren en de kniepees is dan toegenomen ten gevolge waarvan de patella meer naar buiten wordt getrokken en deze asymmetrische druk op de patella kan pijn veroorzaken.

Bij de verdere groei verdwijnen de klachten meestal spontaan. In de leeftijd van 10 tot 18 jaar is een x-been overigens normaal.

Hoewel niet aan houding gerelateerd kan ook spierzwakte van de bovenbeenspierenen onderbeenspieren klachten veroorzaken. In het bijzonder de quadriceps is verantwoordelijk voor een goede sporing van de patella. Bij de “runner’s knee” ondervindt de patella een naar buiten gerichte kracht door een verkorting van tractus iliotibialis.

Ook zwakte van de heupspieren aan de binnenzijde van het bovenbeen (adductoren) kunnen de stabiliteit in het patellofemorale gewricht beïnvloeden. Verkorte hamstrings aan de achterzijde van het bovenbeen, die bij intervalsporten zoals voetbal en hockey veelvuldig wordt gezien, kunnen de drukkrachten in het patellofemorale gewricht ook vergroten en oorzaak van pijnklachten zijn. Het trainen van de zwakke spieren en het verlengen van de verkorte spieren kan de klachten verminderen. De fysiotherapie speelt hierin een belangrijke rol.

B) Anatomische afwijkingen

Bij een dysplasie vormafwijking van de patella worden ook klachten gezien, maar een dysplasie is niet a-priori altijd de oorzaak van klachten. De vorm van de patella is meestal gelijk aan de vorm van de trochlea femoris aan de voorzijde van het bovenbeen.

Dysplasie wordt gegradeerd in categorieën genoemd naar Wiberg. Bij de graad III dysplasie van Wiberg is het binnenste of mediale facet van de patella onderontwikkeld. Een hoogstand van de patella (patella alta) gaat soms gepaard met verhoogde beweeglijkheid van de patella en in buiging wordt de patella moeizaam “gevangen” in de groeve van het bovenbeen (trochlea) waarin de patella spoort. Ook de trochlea kan een dysplasie vertonen. In plaats van een geul waarin de patella glijdt is sprake van een horizontaal vlak waarop de patella niet goed kan sporen. Dit is een belangrijke oorzaak van instabiliteit in het patellofemorale gewricht.

Het tegenovergestelde is de laagstand van de patella (patella infera of baja) waarbij juist in gebogen stand van de knie de druk in het gewricht toeneemt en aldus een oorzaak kan zijn voor pijnklachten.

Pijnklachten kunnen ook worden veroorzaakt door een aanlegstoornis van de patella, de patella bipartitawaarbij het bovenste kwadrant aan de buitenzijde los zit van het overige deel van de patella op botniveau en meestal niet op kraakbeen niveau. Om die reden wordt bij inspectie van de achterzijde van de knieschijf meestal geen afwijking gezien tijdens een kijkoperatie.

De afwijking komt bij 2% van de bevolking voor (mannen meer dan vrouwen) en wordt vaak bij toeval ontdekt.

De afwijking komt vaak dubbelzijdig voor. Soms bestaat de patella zelfs uit meerdere delen patella tripartitaof multipartita. De afwijkende vorm van de patella wordt soms aangezien voor een fractuur (trauma?) maar behoeft meestal geen behandeling. Als de patella bipartita wel (pijn)klachten veroorzaakt, kan na een aanvankelijk conservatieve behandeling (fysiotherapie, sportaanpassing, behandeling met een pijnstiller/ontstekingsremmer) het losse fragment operatief worden verwijderd. Meestal wordt een skeletscan gemaakt om activiteit van het bipartite fragment aan te tonen en meer zekerheid over de diagnose te krijgen alvorens te opereren.

C) Traumatische afwijkingen

Bij een val op de gebogen knie of het stoten van de knie tegen een voorwerp kan het kraakbeen van de knieschijf beschadigen. Soms is er sprake van een fractuur van de patella doorlopend tot in het kraakbeenoppervlak. Er is dan natuurlijk sprake van een acuut begin van de klachten in tegenstelling tot de oorzaken genoemd onder A) en B). Dat geldt ook voor een ruptuurvan de kniepees of rectuspees. Een dergelijke scheur ontstaat vaak door een sprong van hoogte of bij het missen van een traptrede. Bij het lichamelijk onderzoek kan de knie niet tegen weerstand gestrekt worden.

De patient met een onderbeensfractuur die behandeld wordt met een zogenaamde intra-medullaire pen, die langs de patellapees in de mergholte van het scheenbeen wordt ingebracht, kan klachten hebben van pijn in het voorste compartiment van de knie.

Dit is vooral door litteken reactie en vindt zijn oorsprong in het vetlichaam van Hoffa dat achter de kniepees ligt.

Afhankelijk van de ernst van een kraakbeenbeschadiging (diepe verse kraakbeenletsels hebben een betere genezingstendens dan oppervlakkige letsels, oudere kraakbeenletsels hebben nauwelijks tot geen genezingstendens, zie ook onder kraakbeen) wordt het beleid bepaald voor behandeling. Een artroscopische nettoyage kan soms klachten verbeteren maar in het algemeen moet gesteld worden dat grote terughoudendheid moet worden betracht bij het verwijderen van beschadigd kraakbeen op mechanische wijze. Tegenwoordig worden onregelmatige en beschadigde vlakken met een multi-electrode warmte instrument behandeld (thermische behandeling of co-ablatie). Het beschadigde kraakbeen oppervlak wordt wat compacter (vergelijk het effect van een marchmellow in een vuurtje).

Soms is de kraakbeenschade een optelsom van veelvuldige kleine traumata zoals tijdens sportbeoefening waarbij lichaamscontact plaatsvindt. Denk hierbij aan voetbal, rugby en vechtsporten.

Een oorzaak van zwelling en soms pijn die vooral bij (top)sporters wordt gezien en die het gevolg is van “schavend” letsel tegen de huid ter hoogte van de binnenzijde van het bovenbeen is het Morel-Lavallee letsel. Een holte gevuld met bloed (en later met sereus vocht) geeft weinig functionele klachten maar kan soms gepaard gaan met voorste kniepijn. De zwelling die tussen onderhuid en spiervlies ligt (meestal ter hoogte van de vastus medialis spier) kan met een MRI goed worden aangetoond. Op de MRI is de beschadiging doorgaans goed herkenbaar. De behandeling bestaat uit een punctie met verwijdering van het vocht. Soms is een injectie met een antibioticum (Doxycycline) noodzakelijk om een sclerodese (verkleving) te bewerkstelligen. Deze laesie wordt in Nederland door de sportarts behandeld.

D) Overbelasting

Intensieve sportbeoefening is soms de oorzaak voor klachten rond de patella. Vooral intensieve sportbeoefening bij het groeiende kind kan pijnklachten veroorzaken die wanneer de intensiteit en frequentie van de sportbeoefening wordt verminderd ook weer spontaan verminderen.

Een bekend syndroom dat bij intensief sportende kinderen in de tienerleeftijd en zelfs jonger voorkomt, is het Sinding Larsen Johansson syndroom waarbij trekkrachten aan de onderpool van de patella aldaar pijnklachten veroorzaken. Vaak zijn deze pijnklachten zo hevig dat sportbeoefening nauwelijks mogelijk is. Absolute rust is de remedie tot de symptomen meestal zonder verdere behandeling spontaan in de tijd verdwijnen. Een weekje onvoorbereid skiën of wandelen in de bergen is ook een voorbeeld van overbelasting van het patellofemorale gewricht. Daarnaast is ook overgewichteen oorzaak van patellofemorale pijnklachten!

Incidenteel kan een stressfractuurvan het onderbeen gelegen vlak onder de knie klachten en beperkingen veroorzaken die lijken op het voorste kniepijn syndroom. Een stressfractuur is het gevolg van meestal langdurige overbelasting (of surmenage).

Op een gewone röntgenfoto is de fractuur goed herkenbaar maar een MRI geeft meestal zekerheid over de diagnose. De behandeling is altijd conservatief en het kan vaak maanden duren voordat de klachten en beperkingen van een stressfractuur verminderen. Dat is erg frusterend voor een duursporter bij wie de fractuur meestal voorkomt. Naast de fractuurlijn is op een MRI ook vaak sprake van botoedeem. De mate van botoedeem correleert vaak met de ernst van de klachten en beperkingen.

E) Overige oorzaken

Patellofemorale pijn of beter gezegd “anterieure kniepijn” moet worden gedifferentieerd van andere oorzaken die klachten rond de patella kunnen veroorzaken:

Het Plica syndroomkan soms klachten veroorzaken langs de binnenzijde van de knieschijf. Bij zorgvuldig knieonderzoek kan een plica (verdikte slijmvliesplooi) soms gevoeld worden als een verspringende band. Een plica kan naast pijnklachten rond de knieschijf ook mechanische klachten veroorzaken. De plica heeft geen daadwerkelijke functie in de knie en kan bij een kijkoperatie eventueel worden gekliefd en/of verwijderd.

De Jumper’s knee(of apexitis patellae)is een overbelastingsklacht bij springers zoals bij volleybal, basketbal en sprinters. De pijn is dan gelokaliseerd ter plaatse van de onderpool van de patella ter plaatse van de aanhechting van de kniepees. Op een MRI kan de afwijking worden aangetoond. De pijl geeft het afwijkende gedeelte in de pees aan.

Meestal is geen operatieve behandeling nodig. De benaming moet eigenlijk een “Lander’s Knee” zijn omdat met name het landen op de knie de pijnklachten veroorzaakt.

De behandeling van deze overbelastingsklacht is vrijwel altijd conservatief. Daarbij speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol. Shockwave therapie, een patella bandje, een behandeling met ACP injecties (zie ook bij “kraakbeen” , conservatieve behandeling) door de sportarts zijn enkele van de beschikbare behandel opties. Er is ook een relatie aangetoond tussen de Jumper’s Knee en lage rugklachten. Als na een jaar conservatief beleid de klachten niet verminderen, kan een operatieve behandeling worden overwogen. Er zijn hiervoor diverse opties.

Pijnklachten kunnen overigens ook ter plaatse van de bovenpool van de patella voorkomen nabij de aanhechting van de quadricepspees.

Een tendinosevan de patellapees veroorzaakt door overbelasting (duurloop) kan pijn geven in het hele traject van de patellapees. Het strekken van de knie tegen weerstand provoceert de klachten. De tendinose komt vaker voor op middelbare leeftijd (40-60 jaar).

Bij kinderen (vooral jongens) in de leeftijd van 10 tot 15 jaar komt de ziekte van OsgoodSchlattervoor waarbij de pijn zich vooral bevindt ter plaatse van de aanhechting van de kniepees aan het onderbeen (tibia). Vaak is er sprake van trekkrachten op een botkern (apofyse) die in 5% van de gevallen niet fuseert met het onderbeen. Vooral het knielen provoceert pijn. Deze aandoening gaat gepaard met een zwelling nabij de aanhechting van de kniepees die meestal blijft bestaan ondanks het feit dat de klachten meestal binnen een jaar spontaan verdwijnen.

Het is niet altijd noodzakelijk om de sportbeoefening te staken en volledige rust te houden. De intensiteit en frequentie van de sportbeoefening wordt aangepast aan de ernst van de klachten. Lokale koeling na inspanning en een ontstekingsremmer kunnen de pijnklachten in gunstige zin beïnvloeden. Op oudere leeftijd worden de restverschijnselen van een niet verbeende apofyse, al of niet gefragmenteerd, soms bij toeval ontdekt. De patiënt heeft dan doorgaans alleen beperkingen met knielen maar geen pijnklachten meer.

Ook een beperkte beweeglijkheid van de enkel of voet (de grote teen) kan het afwikkelen van de voet tijdens lopen hinderen en overbelastingsklachten in de knie veroorzaken.

Een ontsteking van de slijmbeurs die voor de patella ligt (bursa prepatellaris) kan klachten veroorzaken die lijken op het patellofemoraal pijnsyndroom maar de knie is dan veelal rood en warm. Deze bursitiswordt onder andere gezien bij patiënten die langdurige knielende activiteiten hebben verricht (vloer leggen of boenen). Als de bursa niet ontstoken is, hoeft de zwelling geen pijnklachten te veroorzaken en zijn er alleen mechanische klachten bij knielen. Soms zijn de klachten van cosmetische aard en kan de bursa operatief worden verwijderd (recidiefkans 10-15%). Meestal is de cyste dan ook al eens met een naald leeggezogen.

Bij duurlopers komt soms pijn voor aan de buitenzijde van de knie net boven de buitenste gewrichtspleet De peesplaat aan de buitenzijde van het bovenbeen rolt bij hardlopen over het bovenbeen heen en kan de oorzaak zijn van een slijmbeurs die zich daar ontwikkelt (Runner’s knee of tractus iliotibialis frictie syndroom). Gedoseerde rust en soms een lokale injectie met corticosteroiden kunnen de slijmbeurs irritatie tot rust brengen of doen verdwijnen.

Na een operatieve behandeling van de knie (bij voorbeeld een voorste kruisbandoperatie of meniscusoperatie) kan het kapsel verstijven of kan het bloed dat zich na een operatie in de knie bevindt de oorzaak zijn van verlittekening ten gevolge waarvan de beweeglijkheid van de patella, die als een sesambot in het strekapparaat en het kapsel ligt, vermindert. Deze verlittekening of artrofibrosewordt ook als complicatie bij de totale knieprothese besproken

Een geïsoleerde artrose van het patellofemorale gewricht (zie ook de rubriek “artrose”) kan ook een oorzaak zijn van voorste kniepijn.

Een steekgaatje door de kniepees ten behoeve van een kijkoperatie kan ook een oorzaak zijn van patellofemorale pijn en dit dient dan ook te worden vermeden.

Pijnklachten in de knie kunnen ook worden veroorzaakt door afwijkingen van het heupgewricht. Het is dan ook noodzakelijk alvorens de knie te gaan behandelen uit te sluiten dat er sprake is van pijn in het heupgewricht en of er een functiebeperking aanwezig is. Bij kinderen komt als oorzaak voor kniepijn de ziekte van Perthes (fragmentatie van de heupkop) voor tussen 5 en 12 jaar of de epifysiolysis capitis femoris (afglijden van de heupkop) tussen 10 en 16 jaar, vaak bij het adipeuze kind.

Bij volwassenen kan een slijtage van de heup of een necrose van de heupkop ook knieklachten veroorzaken. Men spreekt dan van referred pain (uitstralingspijn).

Diagnostiek

De behandelend fysiotherapeut, huisarts en orthopedisch chirurg moeten een nauwkeurige anamnese afnemen en trachten te achterhalen hoe en wanneer en onder welke omstandigheden de pijn is ontstaan, waar de pijn zich bevindt, of de pijn kan worden beïnvloed en of er andere symptomen zijn van de knie die bij voorbeeld duiden op een ander probleem (meniscus, kruisband etc.). Naast pijn kan ook sprake zijn van instabiliteit van de knieschijf.

Een conventionele röntgenfoto geeft een indruk over de anatomie en positie van de patella. Ook de mate van artrose kan goed worden beoordeeld.

Een CT-scan wordt gemaakt indien de verhoudingen van de groeve in het bovenbeen (de trochlea femoris) en het aanhechtingspunt van de kniepees op het onderbeen moeten worden bepaald. De diverse sneden van de CT-scan worden over elkaar geprojecteerd om metingen te verrichten. De normale afstand tussen de verticale lijnen op de foto bedraagt 12 tot 15 mm. Als deze afstand groter is dan 15 mm predisponeert dit tot het naar buiten verschuiven van de patella (lateralisatie van de patella) met kans op patella (sub)luxaties. Dit wordt nog wel eens gezien bij een toegenomen X-stand van het been.

Op de doorsnede (transversale) opnames kan met behulp van de CT-scan de positie van de patella ten opzichte van de groeve van het femur (de trochlea) goed worden afgebeeld. Een MRI van de knie kan een aantal oorzaken van de voorste kniepijn gelegen in de weke delen aantonen of uitsluiten. Op een MRI kan de conditie van het kraakbeen worden beoordeeld. Het geeft informatie over de anatomie van het kraakbeen (kraakbeendikte) maar zegt niets over de dynamiek van het kraakbeen.

Als de kraakbeenafwijking wordt veroorzaakt door kwaliteitsverandering of degeneratie, bij voorbeeld op grond van leeftijd, is het naburige kraakbeen doorgaans dunner. Ten slotte wordt nog zo nodig een skeletscan gemaakt om de botactiviteit in het patellofemorale gewricht te onderzoeken.

In de diagnostiek van de oorzaken van patellofemorale pijn speelt de arthroscopie de belangrijkste rol. De arthroscopie biedt de mogelijkheid om de werkelijke conditie van kraakbeen te beoordelen en geeft een indruk over de dynamiek van het kraakbeen (lees veerkracht). Het graderen van de ernst en uitgebreidheid van de kraakbeenafwijking is vooral met een arthroscopie goed mogelijk.

Conclusie

Het betreft een complex probleem en pijn in het patellofemorale gewricht of aan de voorzijde van de knie betekent nietaltijd dat er sprake is van een beschadiging van het kraakbeen. In tegendeel, bij patiënten met heftige pijn en crepitaties worden bij artroscopie niet altijd kraakbeenafwijkingen aangetoond. Het komt vaker voor dat ten behoeve van behandeling van een meniscusletsel of een voorste kruisbandletsel, waarbij de gehele knie wordt geïnspecteerd, kraakbeenschade wordt gezien in het patellofemorale gewricht terwijl de knie niet pijnlijk is en ook niet crepiteert!

Chondromalacieof chondropathievan de patella zijn dan ook diagnosen die slechts bij arthroscopie van de knie met enige zekerheid kunnen worden gesteld! Zelfs de MRI, die momenteel als meest geavanceerd diagnosticum wordt beschouwd, kan alleen de ernstigere beschadigingen van kraakbeen aantonen maar dan moet wel de kraakbeen”setting” worden aangevraagd door de orthopedisch chirurg. Op de MRI links is de ernst van de kraakbeenafwijking wel goed herkenbaar. In de toekomst is met nieuwe MRI technieken een kleurcodering mogelijk van goed kraakbeen (groen) en beschadigd kraakbeen (oranje tot rood).

Niet zelden wordt te snel operatief behandeld. Het merendeel der patellofemorale pijnklachten, zeker bij kinderen en tieners, kan conservatief behandeld worden! Zij hebben een self-limiting karakter! Geduld hebben is dan een belangrijke eigenschap! Vooral ook bij de ouders van de vaak intensief sportende kinderen!

Bronvermelding:

 

 

Volg via email
Facebook
Facebook
Twitter
LinkedIn